Pénuries de médicaments : que se passe-t-il?

EpiPen, analgésiques pour enfants, pilules contre le diabète, traitements contre le cancer : ces médicaments sont tous essentiels. Mais comme le quart des médicaments en vente au pays, ils ont subi des ruptures d’approvisionnement dans les dernières années. Que se passe-t-il ?

 

Pénuries croissantes

Sourire bienveillant, cheveux blancs remontés en chignon, regard vif derrière ses lunettes, Jacalyn Duffin est le genre de médecin que tout le monde vou­drait avoir. Si elle a obtenu son diplôme en 1974, ce n’est qu’en 2010 qu’elle a fait face à une pénurie de médicaments. « Une de mes patientes, atteinte d’un cancer du sein métastatique, voulait arrêter la chimiothérapie, car le médicament qu’elle prenait contre les nausées n’était plus disponible. C’était pourtant un vieux médicament, très fiable », raconte l’hématologue de Kingston, en Ontario, aujourd’hui à la retraite.

L’événement l’a mise en colère et l’a incitée à faire des recherches sur le sujet – elle est aussi historienne de la médecine. « J’ai rapidement découvert que le problème était mondial et touchait toutes sortes de médicaments. » Elle fonde alors un blogue, où elle accumule tous les articles portant sur les pénuries au Canada et ailleurs dans le monde. Le résultat est inquiétant.

Si les pénuries font désormais partie de la routine, le grand public ne soup­çonne pas l’ampleur du phénomène, qui se déroule la plupart du temps en coulisses. Les ruptures d’approvisionnement touchent pourtant près d’un médicament sur quatre au Canada, selon une analyse menée entre mars 2017 et sep­tembre 2018 et publiée dans le Journal de l’Association médicale canadienne.

La pénurie d’analgésiques pour enfants de 2022 a ceci d’unique qu’elle concernait, pour une rare fois, des médi­caments en vente libre. « Les gens ont vu les tablettes vides, alors qu’habituellement, elles sont cachées derrière le comptoir du pharmacien », constate Jacalyn Duffin.

Qui plus est, elle a touché les enfants. « Tout ce qui affecte les enfants déclen­che un tollé général, et c’est justifié, dit celle qui est mère et grand-mère. Mais les gens ne réalisent pas qu’en ce moment, au Canada, 1800 médica­ments sont dispo­nibles en quantités insuf­fisantes ! Y compris des médi­caments pour des maladies du cœur, le Parkinson, la dépression sévère… La différence est que les personnes âgées, malades et handicapées n’ont personne pour les défendre. »

Les pénuries ne sont pas toutes critiques. Dans la majorité des cas, il s’agit de médicaments génériques à fournisseurs multiples : des équiva­lents sont donc disponibles. Mais le nombre et la durée des ruptures (155 jours en moyenne, selon l’étude citée plus haut) démontrent à quel point les chaînes d’approvisionnement sont deve­nues fragiles dans le domaine phar­ma­­­ceutique.

Pour formuler un médicament, il faut synthétiser l’ingrédient actif à partir de précurseurs chimiques. Il faut aussi des excipients (liants, diluants, agents de conservation, colorants, édulcorants…) et des matériaux d’emballage (seringues, fioles, bouteilles stériles). « Et tout ça est souvent fabriqué à différents endroits dans le monde, explique Bertrand Bolduc, président de l’Ordre des pharmaciens du Québec. Les précurseurs de synthèse en Chine, les ingrédients actifs en Inde, la fabrication en Europe. Et l’emballage final dans un autre endroit. Un problème se répercute sur toutes les autres étapes. »

Outre les problèmes et les imprévus, l’approvisionnement est aussi fragilisé par l’implacable réalité du marché. Certaines décisions d’affaires sont prises dans l’intérêt des actionnaires davantage que dans celui des malades…

Trouver des solutions

Pénurie ou pas, dans la pharmacie de l’hôpital Notre-Dame, à Montréal, les pilules pullulent ! En ce lundi de novembre, une quarantaine de pharmaciens, pharmaciennes et membres du personnel technique se relaient jour et nuit pour recevoir les ordonnances et préparer les médicaments des malades. « On utilise entre 3800 et 4000 médicaments différents », dit Visal Uon, chef pharmacien de l’hôpital.

Entre les murs beiges de l’édifice quasi centenaire trônent deux appareils ultramodernes de la taille d’une machine distributrice. Le premier, une ensacheuse, contient 500 casiers – un pour chacun des médicaments les plus populaires. Elle les ensache auto­matiquement selon les ordon­nances de chaque patient. Le résultat s’appa­rente à une guirlande de plastique transparent, contenant les pilules pour 24 heures. Celle-ci est insérée dans le second appareil, une valideuse dotée de vision artificielle. L’ordinateur recon­naît automatiquement la forme et la couleur de chaque comprimé à travers le sachet. « Ça diminue beaucoup le taux d’erreur », explique Visal Uon. Ces sa­chets et tout autre médicament néces­saire sont ensuite placés dans un tiroir sur le chariot destiné à chaque étage.

Les pénuries viennent compliquer ce système bien rodé. Lorsque les ampoules de magnésium de 10 millilitres ne sont plus disponibles, l’hôpital peut certes se rabattre sur celles de 50 millilitres. Mais c’est plus de manipulations pour les techniciennes de la salle stérile. Derrière la vitre, chacune est assise sous une hotte. Portant bonnet, masque, blouse et gants de latex, elles subdivi­sent patiem­­ment le contenu des fioles afin d’éviter le gaspillage.

Visal Uon assure une vigie 7 jours sur 7 pour réorienter ses équipes rapi­de­ment lorsque des médicaments vien­nent à manquer. « Tu es mieux de t’organiser que de te faire organiser… » croit celui qui a 38 ans d’expérience dans les phar­macies d’établissements et qui siège à plusieurs comités de travail. « Je me tiens au courant de tout, on se parle beaucoup avec les grossistes, avec le Ministère [de la Santé et des Services sociaux]. »

Chaque semaine, une liste des médicaments « à surveiller » (en rupture de stock ou qui pourraient le devenir) est distribuée dans le réseau de la santé. Le Centre d’approvisionnement gouvernemental, organisme qui gère une bon­ne partie des contrats d’achats de médicaments, fait appel à une équipe de pharmaciens-conseils pour suggérer des substitutions. « Ou bien on consulte les associations médicales pour voir ce qu’elles recommandent, dit Visal Uon. Mais, au bout du compte, chaque hôpital doit prendre sa décision au comité de pharmacologie. On s’habitue à prendre des décisions rapidement. »

Le mot d’ordre quand un médicament n’est plus disponible ? D’abord vérifier avec d’autres établissements s’ils en ont encore. En cas de pénurie avérée, « on regarde avec le fabricant s’il est sécuritaire de prolonger l’utilisation d’un médi­cament après sa date de péremption », dit Visal Uon – avec le consentement des malades, bien sûr. Bref, on se démène.

Quelles conséquences ?

La débrouillardise ne suffit pas toujours : il arrive qu’un médicament ne soit tout simplement plus disponible en quantité suffisante. Mais difficile de dire com­bien de personnes ont vu leur santé com­pro­mise en raison d’une pénurie. Santé Canada ne compile pas ce type de données.

C’est pareil ailleurs dans le monde. « Les effets des pénuries sur le système de santé ou les patients ne sont pas mesurés de manière systématique », remarque Jonathan Phuong, en visio­conférence depuis l’Australie. Dans le cadre de ses études en pharmacie à l’Université de Sydney, il a synthétisé une quarantaine d’études sur le sujet, pro­venant de divers pays, dans la revue PLOS ONE. « Les pénuries affectent les patients de toutes sortes de manières », déplore-t-il.

Il y a d’abord les conséquences cliniques. Apparition d’effets indési­rables ou d’interactions médica­menteu­ses lorsqu’on remplace un médi­­ca­ment par un autre ; erreurs de dosage, car le personnel n’est pas fami­­liarisé avec le nouveau médi­ca­ment ; aggra­vation d’une maladie chro­nique ; report d’examens, de trai­tements ou de chirur­gies ; séjours à l’hô­pital plus longs. Ce sont quelques-uns des risques cités par les spécialistes. On évoque même des décès attribuables au phénomène.

Les effets des pénuries sont aussi financiers : le médicament de remplacement est parfois beaucoup plus cher. Et les ruptures de stock ralentissent même la recherche médicale : des dizai­nes de protocoles de recherche ont été compromis parce que le médicament étudié n’était plus disponible…

Enfin, il y a le coût humain. « Je me souviens d’un patient qui s’était disputé avec sa femme parce qu’ils allaient de pharmacie en pharmacie à la recherche d’ibuprofène, qui est pourtant l’un des médicaments les plus courants. Mais il avait tellement mal à cause de sa goutte [une forme d’arthrite] qu’il se fâchait contre tout le monde, y compris sa femme », raconte Jonathan Phuong, qui a interviewé plusieurs patients et patientes lors d’un deuxième projet de recherche, mené aux îles Fidji. D’autres lui ont raconté avoir dû prendre un deuxième emploi ou quémander de l’argent à leur entourage pour payer un médicament de remplacement. Certains ont aussi évoqué la culpabilité ressentie à l’égard de leur enfant malade, pour qui les médicaments nécessaires étaient inaccessibles. « Il ne devrait pas être aussi difficile, dans une société moderne, de se procurer des médicaments vitaux », croit Jonathan Phuong.

Les pénuries ont quelquefois un effet positif : elles facilitent des changements nécessaires dans les pratiques médi­cales. Ce fut le cas en Australie en 2017, quand une rupture d’approvisionnement a forcé le personnel du John Hunter Hospital de Newcastle à remplacer un antibiotique par un autre. Sur 12 mois, certaines infections nosocomiales ont chuté de manière importante, ce qui a poussé l’hôpital à conserver cette façon de faire même après la pénurie.

Le pharmacien Jonathan Phuong évoque aussi le cas des rhumes, contre lesquels beaucoup trop de médecins prescrivent encore des antibiotiques, même si c’est tout à fait inefficace (les antibiotiques attaquent les bactéries, alors que les rhumes sont causés par des virus). « Les médecins sont plus réceptifs quand on leur dit que l’antibiotique n’est pas disponible que quand on essaie simplement de les convaincre que ce n’est pas approprié pour le patient… »

Une liste essentielle

Dès 2012, l’Ordre des pharmaciens du Québec sonnait l’alerte dans un rapport-choc dénonçant une « situation sans précédent » aux « conséquences graves » pour des produits pourtant vitaux. Onze ans plus tard, il y a eu quelques améliorations. « Il y a plus de transparence qu’avant », reconnaît Bertrand Bolduc, président de l’Ordre. Notamment grâce à un site Web créé par Santé Canada en 2012, sur lequel les fabricants déclarent les pénuries de médicaments d’ordonnance, une démarche obligatoire depuis 2017. « Santé Canada est aussi meilleure qu’avant pour importer des médicaments dans des cas d’urgence. »

Toujours en 2012, Ottawa a créé un Comité directeur multilatéral, qui facilite l’échange d’information et la collaboration entre Santé Canada, les provinces et territoires, l’industrie et les associations de professionnels de la santé ou de patients. Enfin, le ministère fédéral préside un groupe international (regroupant les États-Unis, le Royaume-Uni, le Japon, l’Australie, l’Union européenne et l’Organisation mondiale de la santé) qui « discute de pénuries de médi­caments préoccupantes ainsi que de questions stratégiques et politiques pertinentes », précise un porte-parole.

On pourrait tout de même faire beaucoup mieux pour garantir la sécu­rité pharmaceutique du Canada, croit le D^r Shoo Lee, de l’Université de Toronto, qui cosignait une analyse sur le sujet en août 2022 dans le Journal de l’Association médicale canadienne. « Actuellement, on se rabat sur des options de deuxième choix, alors qu’on devrait offrir le meil­leur à nos patients ! » proteste en entre­vue l’éminent néo­natologiste.

Selon le D^r Lee, la première étape serait d’établir une liste de médicaments essentiels. Avec cet outil, on pourrait forcer ou encourager les fabricants, les grossistes ou les pharmacies à conserver des stocks minimaux, ou mieux garnir la Réserve nationale stratégique d’urgence.

L’Organisation mondiale de la santé propose une telle liste depuis 1977. Elle compte aujourd’hui 591 médicaments. À l’échelle mondiale, 137 pays ont créé leur propre liste. Étonnamment, beaucoup des pays les plus développés n’en ont pas – c’est le cas du Canada. Les États-Unis ont adopté la leur en 2020 : elle comprend 227 médicaments et 96 équipements médicaux qui doivent être disponibles en tout temps en quan­tité suffisante. « Ça ne serait pas très compliqué de s’inspirer de leur liste… » fait valoir le D^r Lee.

Au Québec, un premier pas a été franchi : depuis la pandémie, le gouvernement demande aux pharmaciens d’hô­pitaux de stocker de 1 à 3 mois de certains médicaments essentiels.

Des stocks minimaux seraient plus difficiles à imposer aux Familiprix, Brunet et Pharmaprix de ce monde, puisque les commandes varient beau­coup d’une pharmacie à l’autre, explique Bertrand Bolduc, président de l’Ordre des pharmaciens du Québec. Il fait plutôt valoir la volonté de satisfaire la clientèle et « l’entraide phénoménale » entre pharmaciens : « Il y a un groupe Facebook privé qui regroupe 9000 phar­maciens, toutes bannières confondues. Si quelqu’un manque de quelque chose, il publie un message et, en quelques minutes, ça se règle. C’est capoté ! »

Plus en amont, il est également temps de s’intéresser davantage à la robustesse des chaînes d’approvisionnement, affir­ment plusieurs experts. Au Qué­bec, le Centre d’acquisitions gouvernementales fragmente déjà ses appels d’offres de manière à avoir deux fournisseurs pour certains médicaments… mais « nous ne pouvons pas demander [aux fournisseurs] de prouver que la provenance de leur produit est différente de celle des autres soumissionnaires potentiels […] ces informations étant de nature sensible ou confidentielle », indique l’organisme par courriel. Résultat : en cas de pénurie, on pourrait malheureusement constater que le deuxième fournisseur s’approvisionnait à la même usine que son concurrent…

Le retour du local ?

À plus long terme, les experts pensent qu’il faudra trouver des façons d’encou­rager la production locale de médi­ca­ments. Mais gare aux initiatives à courte vue, prévient Martin Beaulieu, chercheur en logistique hospitalière à HEC Montréal. Il rappelle qu’à la fin des années 1980, la crainte du sida a provoqué une forte hausse de la demande pour les gants de latex. Des usines ont ouvert ici, mais ont fermé les unes après les autres à mesure que les fournisseurs étrangers à bas prix ont obtenu les contrats. « Produire localement, je ne sais pas jusqu’à quel point c’est soute­nable à long terme. On ne peut pas occulter la question des coûts. Il faut avoir une réflexion un peu plus nuancée et mieux calibrer les stratégies. »

S’il est peu réaliste de devenir 100 % autosuffisants en médicaments, les gouvernements pourraient, par exem­ple, créer une société d’État ou subventionner certains fabricants pour les encourager à produire certains médicaments au pays, suggère Shoo Lee. Autre­ment dit, ne plus se fier aux seules lois du marché pour remplir les tablettes…

De nouveaux procédés chimiques pourraient d’ailleurs favoriser la fabrication locale de médicaments. C’est le cas de la synthèse à flux continu, de plus en plus courante dans l’industrie pharma­ceutique. Plutôt que de fabriquer les ingré­dients actifs par lots successifs dans de gros réacteurs de 200 litres, on pompe les réactifs en continu dans des chambres de 10 ou 100 millilitres.

Les quantités en jeu étant faibles, cela augmente la sécurité et la rapidité du pro­cédé, sans nécessiter de gigantesques usines. L’empreinte environnementale est aussi réduite. « Le flux continu est très flexible, ce qui permet de remanier facilement la chaîne de production en temps de crise », fait valoir Vanessa Kairouz, coordonnatrice scientifique du Centre de synthèse en flux continu de l’Université de Montréal.

Dans le cadre d’un projet financé par l’initiative Médicament Québec, l’équipe d’André Charette, professeur de chimie à l’Université de Montréal, recense les molécules essentielles les plus intéressantes à fabriquer ici, puis développe les « recettes » en flux continu. Mais le labo­ratoire universitaire ne fait que la recherche. C’est une entreprise accréditée par Santé Canada qui devra ensuite fabriquer ces médicaments.

Difficile, toutefois, de faire concurrence à la Chine et à l’Inde en matière de coûts, vu leurs normes plus faibles en matière de travail et de protection de l’environnement. « Un des modèles qui pourrait fonctionner pour qu’une entreprise soit viable, c’est que le gouvernement garantisse d’acheter sa pro­duc­tion », évoque André Charette.

Pour le moment, Ottawa a encouragé plusieurs initiatives visant la production nationale de vaccins et la préparation aux pandémies. Mais le Canada n’a pas encore de stratégie nationale de sécurité pharmaceutique. Chose certaine, il faudra combiner plusieurs appro­ches, dont certaines pourraient augmenter les coûts. « La société pourrait probable­­ment accepter un compromis entre sécurité d’approvisionnement et prix », écrivent D^r Lee et ses coauteurs.

Vu la complexité et la mondialisation du marché pharmaceutique, le Canada devra vraisemblablement agir en concer­tation avec d’autres pays pour renforcer les approvisionnements en médicaments, font valoir les experts.

On peut donc s’attendre à ce que les pénuries de médicaments soient avec nous pour un certain temps, prévoit Jonathan Phuong. Sa recommandation ? « Soyez patients avec vos professionnels de la santé… »